アトピー
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アトピー解消美顔クリニックおちあい　カウンセリング

にきび・にきび跡・大人のニキビ・しみ・しわ・そばかす・アトピー・アレルギー・敏感肌・乾燥肌・脂性肌・赤ら顔・トラブル肌等でお困りの方は、下記カウンセリングを行って下さい。
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● 下記のカウンセリング・フォームをよくお読みの上、正確に記入・該当する 項目にチェックを入れ、間違いが無ければ“送信ボタン”をクリックして下さい。
　（正確なカウンセリングを行うために、すべての項目をご記入頂きますようお願い致します。）
　（下記すべての各項目にお答え頂かないと送信できません。）
氏名： 　＊フルネームでご記入ください。
ご住所：
＊詳しいご住所　
ご職業：
ご結婚：
性別：
年齢：
トラブルの内容：
 （ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
ニキビ　 ニキビ跡　 しみ　 しわ　 くすみ　 くま
敏感肌　 超敏感肌　 乾燥肌　 脂性肌　 赤ら顔
でこぼこ肌　 かゆみ　 その他 　なし
お肌にぬる外用薬の使用：
＊外用薬使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
外用薬品名
常時服用している薬：
＊内服薬常時使用の場合、その薬品名をお知らせ下さい。
内服薬品名
エステサロンの経験：
メールを受信しているハード：
ご訪問はどちらから：
●必ずご記入下さい●メールアドレス： 　下記に再入力下さい。

　再入力
＊コピー＆ペーストや、自動入力は使わないで下さい。
◆メールアドレスは正しくご記入下さい。間違ったアドレスですと、ちゃんと届きません。
＊回答は平均３０００文字以上になりますので、携帯電話のメールでは全部表示されない場合があります。
　そのような場合は再度パソコンで使用するメールアドレスか、ＦＡＸ番号をお知らせ頂けばそちらへ再度送信いたします。
　　

今ある肌の悩みを解消したり、より以上の美肌を望む為には、ご自分の体質と現在の 肌情報が大切ですので、以下の質問にお答えの上、送信ボタンを押してください。
まぶたがかさついたり、かゆくなったり、はれたりしますか？ はい　いいえ
花粉症はありますか？ ある　ない
小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？ はい　いいえ
小さい頃から湿疹ができやすいですか？ はい　いいえ
目はよく充血しますか？ はい　いいえ
よくくしゃみをしますか？ はい　いいえ
ご家族にリュウマチの持病はありますか？ ある　ない
ご家族に喘息の持病はありますか？ ある　ない
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？ はい　いいえ
手に湿疹がよくできますか？ はい　いいえ
よく鼻風邪を引きますか？ はい　いいえ
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？ ある　ない
季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？ はい　いいえ
季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？ はい　いいえ
おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？ はい　いいえ
アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？ ある　ない
蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？ ある　ない
気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？ ある　ない


＊肌状況・肌質を明確にするために重要です。必ずご記入下さい
携帯からのアクセスの場合は、お持ちでしたらパソコンのＥ‐Ｍａｉｌｱﾄﾞﾚｽも下記に記入してくださればより詳しくお答えできます。
質問・トラブル内容：
ご自分でわかる範囲内で結構ですので、なるべく詳細に今までの体験・経験や使用した商品・薬品・機械などをお知らせ下さい。
また、ご自分の考え・思い・肌の症状を詳しくお知らせいただいた方がより精密なカウンセリングが行えます。（正確なカウンセリングを行うために、すべての項目にお答え下さい。）
送信するメールの控えが
必要ですか？		 必要です　 いりません
また、カウンセリングをお急ぎの方や、より詳しくカウンセリングを受けたい方は、送信後下記までお電話を下さい。優先的にお答え致します。
CFB美顔クリニックおちあい内にきび解消美顔クリニックおちあいまで
TEL０７９４－２５－８８５５　（火曜定休日・受付時間１０：００～１７：００）
FAX０７９４－２２－０２０１（FAXでも受付中）
（上記すべての各項目にお答え頂かないと送信できません。）

　

＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管 する事を株式会社おちあいは、お約束します。
なお、メールで送って頂いた内容には 着信確認後 3日以内にメールにてお答えします。
（ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞが混み合って１週間ぐらいかかる場合があります。）

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